院内感染防止対策の指針
院内感染防止対策指針の目的
本指針は、カレス記念病院（以下「病院」）における院内感染の予防および再発防止、ならびに集団感染事例発生時の適切な対応を定めることで、医療関連感染の防止体制を確立し、適切で安全かつ質の高い医療サービスを提供することを目的とする。
院内感染防止対策に関する基本的な考え方
病院内で感染症等が発生した際には、拡大を防ぐため、原因を速やかに特定し、制圧・終息へと導くことが重要である。そのために、全職員が標準予防策を基本とする感染防止対策を理解し、遵守したうえで、適切な医療・ケアを提供できる体制を整える必要がある。本指針は、その基本的な方針を示すものであり、感染症発生時には、迅速かつ的確な対応を通して、拡大防止を目指す。
委員会等の組織に関する基本事項
- 院内感染防止対策委員会（Infection Control
Committee：以下ICC）
病院長から任命された感染防止対策部門の部門長を委員長とし、病院長、各部門の責任者、感染管理室専任看護師を構成員として組織するICCを設置し、毎月1回定期的に会議を行い、院内感染防止対策を行う。緊急時は、臨時会議を開催する。
- 感染防止対策部門
病院長直轄の組織として感染防止対策部門を設置する。その内に感染対策チーム（Infection Control
Team：以下ICT）、抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：以下AST）を組織する。
- 感染対策チーム（Infection Control Team：ICT）
感染制御医師（Infection Control
Doctor：以下ICD）をチーフとし、看護師、薬剤師、臨床検査技師の他、各部署の代表者を構成員として組織するICTを設置する。「院内感染防止対策マニュアル」を整備し、病院職員への周知徹底を図るとともに、ICTラウンド等を通して手指衛生を基本とする感染防止対策に努める。
- 抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship
Team：AST）
ICDをチーフとし、看護師、薬剤師、臨床検査技師を構成員として組織するASTを設置する。「抗菌薬適正使用マニュアル」を整備するとともに、抗菌薬の適正支援を推進する。
職員研修に関する基本指針
- 院内感染防止対策の基本的な考え方および具体的方策について職員に周知徹底すること、および抗菌薬適正使用推進を目的に実施する。
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職員研修は、就業時の初期研修、就業後定期的に行う継続研修、年2回以上開催する全職員対象研修（院内感染防止対策及び抗菌薬の適正使用に関する研修）を開催する。必要に応じて、各部署、職種毎の研修を臨時開催する。学会、研究会、講習会等の外部研修に適宜参加する。
- 研修の開催結果または外部研修の参加実績を記録・保存する。
院内感染症の発生状況の報告に関する基本指針
各種感染症の発生状況を継続的に収集し、的確な感染対策を実施できるように、各種サーベイランスを実施する。
- MRSA等の耐性菌のサーベイランス
- 新型コロナウイルス感染症、インフルエンザなど、院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス
- カテーテル関連血流感染、カテーテル関連尿路感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎などのターゲットサーベイランス
院内感染発生時の対応に関する基本方針
- 各種サーベイランスを通して、院内感染の異常発生を特定し、制圧に向けて迅速に対応する。
- 経緯と対応を病院長およびICCに報告する。対応策を徹底するために、全職員に周知する。
- 感染症法に基づき保健所へ報告する。
患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
- 本指針は、患者、家族が閲覧でき理解と協力が得られるよう、病院ホームページに掲載するとともに、院内に掲示する。
- 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得たうえで協力を求める。
- 必要に応じて情報を公開する。
感染対策の地域連携に関する基本方針
管轄の保健所、医師会、市内の医療機関、高齢者施設との連携を図り、積極的に他施設の院内感染対策の状況を把握するとともに、状況に応じて感染対策の支援を行う。
その他の院内感染防止対策の推進のために必要な基本方針
- 職員は、標準予防策を基本とする感染防止対策に務める。
- 職員は、年1回の定期健診を受診するとともに、ワクチン接種によって感染を予防できる疾患（B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）については、適切にワクチン接種を行う。
- 職員は、針刺し・切創、粘膜・皮膚汚染防止のために、リキャップの禁止、感染性廃棄ボックスの適切な配置、安全装置付き器材の使用、個人防護具の装着などを実施する。
2025年4月1日作成
2025年6月19日改訂
