費用等について

明細書の発行について

当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書の発行の際に 個別の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。

また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、明細書を無料で発行しております。

明細書には使用した薬剤や行われた検査の名称が記載されます。

その点をご理解いただき、ご家族の方など代理で会計される場合も含めて、 明細書発行を希望されない方は会計窓口にその旨をお申し出ください。

薬局での選定療養費について

令和6年度診療報酬改定により、令和6年10月から後発医薬品（ジェネリック医薬品）があるお薬で先発医薬品の処方を希望される場合は特別料金（選定療養費）をお支払いいただきます。

特別料金（選定療養費）について

要件にあった先発医薬品において、後発医薬品との差額の一部を選定療養費として患者様が自己負担するものです。 予め定められた後発医薬品のある先発医薬品が対象です。 医療上必要と判断され処方・調剤された先発医薬品は対象外です。患者様のご事情で先発医薬品をご希望される場合はご相談ください。 薬局での在庫不足等、やむを得ず先発医薬品を調剤される場合は対象外です。 選定療養費の計算額は、先発医薬品と後発医薬品（最高価格帯）の差額のうち、4分の1相当です。 ※点数計算の端数処理で誤差が発生します 選定療養費は課税対象のため、消費税が上乗せされます。 公費負担等の自己負担のない患者様にも選定療養費は発生します。

文書料金一覧

当院用紙（1通につき）

診断書	¥5,500
通院証明書（1月毎）	¥550
医療費支払証明書（証明期間毎）	¥1,100

保険会社指定の書式の場合（1通につき）

診断書	¥5,500
入院証明書	¥5,500
死亡診断書	¥5,500
障害診断書	¥11,000
休業証明書	¥5,500
症状調査票	¥5,500

市町村の特定の書式の場合（1通につき）

運転免許診断書	¥2,200
障害年金診断書	¥11,000
死亡診断書（1通目）	¥5,500
死亡診断書（2通目以降）	¥3,300
特定疾患診断書（臨床調査個人票）	¥3,300
特定疾患診断書（症状報告書）	¥3,300
特定疾患医療費支払証明書	¥1,100
身体障害者申請診断書、労災状況等証明書	¥5,500
装具証明書	¥1,100
おむつ使用証明書	¥1,100
車椅子交付意見書（装具意見書）	¥3,300
自賠責診断書（後遺症診断書含む）	¥5,500
自賠責明細書（写しも同額）	¥5,500

その他

領収書再発行（1月毎）	¥1,100
領収書再発行（1日毎）	¥220
その他意見書・診断書・証明書	随時協議
点数確認書	¥1,100
ＣＤ－ＲＯＭ代	¥2,200
証明写真（2枚）	¥330
身障診断書（生保自己負担分）	¥4,910
補装具要否意見書	¥3,300
面談料	¥5,500
送料	¥110
送料（速達）	¥300

自費診療費用

ワクチン（1回あたり）

麻疹ワクチン	¥5,500
風疹ワクチン	¥5,500
ＭＲワクチン（麻疹・風疹混合）	¥9,433
水痘ワクチン	¥7,700
ムンプスワクチン（耳下腺炎）	¥5,500
インフルエンザワクチン	¥4,400
肺炎球菌ワクチン	¥7,865
子宮頸がんワクチン（4価ワクチン）	¥16,500
子宮頸がんワクチン（9価ワクチン）	¥36,300
帯状疱疹ワクチン(不活化ワクチン)	¥22,000
帯状疱疹ワクチン(生ワクチン)	¥5,500
Ｂ型肝炎ワクチン ※計3回接種が必要となります	¥5,500
Ａ型肝炎ワクチン ※計3回接種が必要となります	¥7,700
日本脳炎ワクチン	¥6,600

退院前・後訪問指導料、在宅患者訪問看護・指導料にかかる交通費（往復分）

2km未満	¥220
2km以上4km未満	¥440
4km以上6km未満	¥660
6km以上8km未満	¥880
8km以上10km未満	¥1,100
10km以上	¥1,320

診療録開示に係る費用

①+②の合計金額を徴収させていただきます

①開示基本料 ￥2,200（税込）

②開示基本料に加算されるもの

閲覧料		無料
開示に伴う医師の説明料	30分以内	￥5,500
	30分以上1時間以内	¥11,000
謄写（コピー）代　1枚		¥22
静止画像（コピー）代	ＣＤ－Ｒ（静止画像枚数関係なくディスク1枚） レントゲン・CT等	¥1,100
要約書交付料		¥5,500